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介護保険関係様式

健康・福祉

給付関係

住宅改修費

01 住宅改修支給申請書エクセルファイル(67KB)
02 住宅改修が必要な理由書ワードファイル(60KB)

福祉用具購入費、福祉用具貸与(軽度者)

03 福祉用具購入申請エクセルファイル(52KB)
04 福祉用具貸与における利用申請書(軽度者)エクセルファイル(42KB)

高額介護サービス費、高額医療合算介護(予防)サービス費

05 高額介護サービス費支給申請書ワードファイル(21KB)
06 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書ワードファイル(23KB)

負担限度額認定

07 負担限度額認定申請書ワードファイル(54KB)
08 負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書ワードファイル(17KB)

居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)

09 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書ワードファイル(37KB)

その他

10 過誤調整依頼書エクセルファイル(28KB)
11 短期入所利用緩和エクセルファイル(43KB)
12 離島等地域における特別地域加算に係る利用者負担額軽減対象確認申請書ワードファイル(30KB)
13 社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書
ワードファイル(34KB)

14 訪問介護における通院介助等(身体介護)のサービス利用申請書(理由書)エクセルファイル(33KB)

住所地特例

01 住所地特例適用・変更・終了届書(本人)ワードファイル(42KB)
02 住所地特例施設入所・退所連絡票(施設)ワードファイル(38KB)

地域密着型

加算体制等の届出に関する様式など

(別紙)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(地域密着型サービス)ワードファイル(75KB)
(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)エクセルファイル(188KB)
(別紙1-3)【H30.4.1~】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)エクセルファイル(199KB)
(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定についてワードファイル(61KB)
(別紙5-3)介護予防訪問(通所)介護相当サービス等事業者による介護予防・日常生活支援総合事業費の割引に係る割引率の設定についてワードファイル(44KB)
(別紙6)平面図ワードファイル(35KB)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表ワードファイル(73KB)
(別紙8)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書ワードファイル(42KB)
(別紙8-2)訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能居宅介護事業所)ワードファイル(53KB)
(別紙9)夜間看護体制に係る届出書ワードファイル(35KB)
(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書ワードファイル(37KB)
(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書ワードファイル(37KB)
(別紙11)栄養マネジメントに関する届出書ワードファイル(38KB)
(別紙12-8)サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護事業所)ワードファイル(39KB)
(別紙12-9)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)ワードファイル(41KB)
(別紙12-10)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)ワードファイル(47KB)
(別紙12-11)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)ワードファイル(48KB)
(別紙12-12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)ワードファイル(49KB)
(別紙12-13)サービス提供体制強化加算に関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護)ワードファイル(51KB)
(別紙12-14)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)ワードファイル(62KB)
(別紙12-15)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護)ワードファイル(42KB)
(別紙12-16)サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防通所介護相当サービス(みなし・独自))ワードファイル(42KB)
(別紙13)加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護)ワードファイル(49KB)
(別紙14)加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)ワードファイル(42KB)
(別紙15)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書ワードファイル(38KB)

指定等関係様式(地域密着型)

1.指定等に関する様式

(別添)指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(260KB)
(様式第1号)指定申請書ワードファイル(116KB)
(様式第2号)変更届出書ワードファイル(97KB)
(様式第3号)再開届出書ワードファイル(42KB)
(様式第3号の2)廃止・休止届出書ワードファイル(51KB)
(様式第4号)指定辞退届出書ワードファイル(47KB)
(様式第5号)指定更新申請書ワードファイル(98KB)

2.付表

(付表1-1)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(80KB)
(付表1-2)夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(47KB)
(付表2-1)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)ワードファイル(88KB)
(付表2-2)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)ワードファイル(94KB)
(付表2-3)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(52KB)
(付表3-1)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(116KB)
(付表3-2)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(60KB)
(付表4)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(103KB)
(付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(108KB)
(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項ワードファイル(142KB)
(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(98KB)
(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(48KB)
(付表8-1)複合型サービス事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(121KB)
(付表9-1)地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(88KB)
(付表9-2)地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(55KB)

3.参考様式

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表ワードファイル(146KB)
(参考様式2)管理者・開設者・計画作成担当者経歴書ワードファイル(67KB)
(参考様式3)事業所の平面図ワードファイル(34KB)
(参考様式4)居室面積等一覧表ワードファイル(102KB)
(参考様式5)設備・備品等一覧表ワードファイル(40KB)
(参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先ワードファイル(63KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(37KB)
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表ワードファイル(39KB)
(参考様式9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書ワードファイル(88KB)
(参考様式9-2)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書ワードファイル(96KB)
(参考様式10)当該事務所に勤務する介護支援専門員一覧ワードファイル(62KB)
(参考様式11)運営推進会議の構成員ワードファイル(49KB)

認定申請関係(個人)

認定申請時提出書類

01要介護・要支援(新規・更新)認定申請書ワードファイル(56KB)または
01-2要介護認定区分変更申請書ワードファイル(53KB)
02ケーススクリーニングエクセルファイル(23KB)※介護保険施設・ケアハウス・グループホーム利用者および要介護3以上の更新申請には不要

その他

01介護保険要介護認定等申請取下書ワードファイル(33KB)
02介護保険被保険者証等再交付申請書ワードファイル(39KB)
03委任状(認定申請用)ワードファイル(30KB)
04主治医意見書作成料請求書PDFファイル(40KB)
05資料提供に係る申出書ワードファイル(18KB) ※郵送の場合は返信用封筒を同封してください

保険料関係

保険料還付

01 保険料還付および保険給付に係る相続人代表者指定届エクセルファイル(19KB)
02 還付依頼書エクセルファイル(16KB)
03 還付金受領委任状ワードファイル(15KB)

その他

01 文書等送付先変更届ワードファイル(14KB)
02 委任状(負担割合証受領のみ)エクセルファイル(14KB)
03 おむつ代医療費控除に係る使用証明書等PDFファイル(47KB)
04 介護保険施設入所・退所連絡票ワードファイル(17KB)

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お問い合わせ先

福祉部 長寿介護課 介護保険班

電話:0950-22-9134

FAX:0950-22-4421

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

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