国保の資格を喪失したあとに医療機関を受診した場合の手続きについて

新しく社会保険等へ加入した場合は、14日以内に国保の資格喪失の届け出をしなければなりません

 

新しく社会保険等へ加入された方は、平戸市の国民健康保険（国保）の資格をその時点で失います。

しかし、国保の資格は届け出をしない限り喪失しないため、14日以内に国保の資格喪失の届け出をしなければなりません。

※国民健康保険を喪失する場合の手続きについてはこちらをご覧ください。

たとえ、職場にて健康保険の切り替え手続き中であっても国民健康保険を使って受診をしてはいけません。

資格の喪失をしている期間に国民健康保険を使用して医療機関を受診すると、場合によっては返還金が発生する可能性があります。

誤って国民健康保険を使って医療機関を受診した場合は、保険が変更になったことをすぐに医療機関（ 病院・調剤薬局・整骨院など）に連絡してください。

 

国保の資格喪失後受診に伴う返納金とは

 

医療機関等を受診する際、保険を使用すると窓口での自己負担は2割～3割となり、残りの7割～8割については現在加入されている健康保険が医療機関等へ支払う仕組みになっています。

しかし社会保険等への加入や平戸市外に転出した方が、平戸市の国保の資格がなくなったにもかかわらず、平戸市の国保を使用して医療機関等を受診すると、本来であれば他の健康保険が負担するべき医療費を平戸市が負担することになります。

これを「不当利得」といい、平戸市が負担した医療費は受診者（世帯主）から平戸市へ直接返納していただくこととなります。（民法第703条の規定（不当利得の返還義務）

その後、新たに加入した健康保険に請求をしていただく流れになります。

請求の流れについては各健康保険者へお問い合わせください。

 

資格喪失後の受診（不当利得）はどんなときに発生するか？

 

• 会社に就職して社会保険等の資格を取得した（あるいは手続き中だ）が、保険の切替え手続きが遅れたため、国民健康保険を使用して受診してしまった。
• 社会保険等に遡って加入したことにより、国民健康保険の資格を遡って喪失した。
• 社会保険等に加入したが、平戸市への国保資格喪失届出（手続き）が遅れ、その間に国民健康保険を使って受診してしまった。
• 平戸市外に転出したが、転出先の市区町村にて保険の切替手続きをする前に平戸市の国民健康保険を使って受診してしまった。

上記はすべて「不当利得」に該当し、この場合に平戸市が負担している７～８割分の医療費は返還していただく必要があります。

 

医療費の返還手続きについて

 

資格喪失後の受診が判明した段階で、市のほうから医療機関等へ調整（正式な保険者への請求のやり直し）ができないか電話交渉を行います。

調整が断られてしまった場合、受診者（世帯主）から平戸市へ返納していただく必要が出てくるため、世帯主宛に医療費の返還についての依頼文書を送付させていただきます。

通知書には納付書が同封されていますので、納期限までに記載の金融機関または市役所(本庁・支所・出張所)窓口にてお支払いください。

入金後、受診日時点で加入していた健康保険へ「領収書」と「診療報酬明細書の写し」（入金確認後に平戸市より発送）を揃えて「療養費」として申請することができます。

 

よくある質問

 

Q. 国民健康保険税は支払ったのですが、保険税とは違うのですか？

A．医療費返還については、平戸市の国保が負担した医療費をお返しいただくもので保険税とは異なります。なお、保険税については国民健康保険の資格がなくなった日の前月分までの計算となっており、別途精算となります。

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Q. 新しい健康保険から交付される書類（資格確認書または資格情報のお知らせ）が届くのに時間がかかった、またはマイナポータルの情報の更新がまだだったため、国民健康保険を利用したのですが。

A．そのような場合であっても、新しい健康保険の資格を取得した後は平戸市の国保の資格は無くなっていますので、平戸市国保は使ってはいけません。

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Q. 市外へ転出した後も知らずに使ってしまったのですが。

A．転出先の市町村で国保加入の手続きをしていなくても、市外へ転出をした場合は市外への転出日以降（転出が海外の場合は転出日の翌日以降）は平戸市の国民健康保険は使ってはいけません。

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Q. 新しい健康保険から交付される書類（資格確認書または資格情報のお知らせ）ができるまで、またはマイナポータルの情報が更新されるまでの間は病院に行けないのですか？

A．医療機関の窓口で健康保険の切り替え手続き中であることを申し出てください。
その日は一旦、10割を支払うこととなりますが後日精算をしてくれることがあります。また、病院が精算をしてくれなかった場合は新しく加入した健康保険へ請求することもできます。

 

保険は正しく使いましょう！

 

保険を誤って使用した場合は、医療費を平戸市へ返納したり新しい健康保険へ請求をしたりと経済的・時間的に大きな負担がかかります。
そのような手続きを発生させないためにも、ほかの健康保険へと加入した場合は速やかに国保の喪失手続きをしてください。

また保険が変わったら、かかっている医療機関等に必ず申し出をしてください。

 

こちらもご覧ください ➡ 国保資格喪失後受診パンフレット(294KB)