様式第２号（第８条関係）

年　　月　　日　

平戸市長　　　　　　様

市役所第２駐車場月極利用申込書

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　平戸市平戸市役所駐車場条例施行規則第８条第１項の規定により、下記のとおり利用を申し込みます。

記

１　利用期間　　　　　年　　月　　日から
　 　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　か月間
２　車の種類　普通自動車(乗用・貨物)軽自動車(乗用・貨物)
　　　　　　　車名
３　車両番号
４　使用料の支払方法　月額払・一括払

※添付書類：車両の自動車検査証（記録事項）の写し・運転免許証の写し