平戸市公共施設予約システム利用者登録申請書
平戸市長　様
平戸市公共施設予約システムの利用者登録について、以下のとおり申請します。
申請日	年　　　　月　　　　日	
申請区分	□ 新　規	□ 変 更	□ 廃 止	
利用者区分	□ 個　人	□ 団　体		
競技種目		
団体名
※個人の場合は記入不要		
代表者	ふりがな		
	氏　　名		
	住所
または
所在地	（〒　　　　　－　　　　　　）	
	電話番号	－　　　　　　　　　－	
連絡先
※代表者と同じ場合は記入不要	ふりがな		
	氏　　名		
	住所
または
所在地	（〒　　　　　－　　　　　　）	
	電話番号	－　　　　　　　　　－	
登録する
メールアドレス	＠	
	※予約確認、カギの暗証番号、緊急時の連絡等は、メールでこちらのアドレスへ送付します。	
備　　　考		
―　個人情報の取り扱いについて　－

□ 個人情報は平戸市が施設利用に関する事務処理の目的で使用することに同意します。

以下、担当者記入欄
利用者区分	□ 減免
□ 市内　・　一般　　　　□ 市内　・　高校生以下
□ 市外　・　一般　　　　□ 市外　・　高校生以下	
利用者ID		

□利用を希望する施設・区分にチェックを入れて下さい。
施 設 名	区　分	
□ 亀岡グラウンド	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 亀岡庭球場	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 中部市民運動場	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 南部市民屋内運動場	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 生月町勤労者体育センター	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 田平町体育館	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 田平町武道館	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 田平北小夜間照明	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 大島中学校夜間照明	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 平戸市総合運動公園「ライフカントリー」	　□通常利用
　□優先利用（定期）	
□ 生月町Ｂ＆Ｇ海洋センター	　□通常利用
　□優先利用（定期）