様式第１号（第５条関係）

平戸市キャリア形成推進事業賞賜金交付申請書
年　　月　　日　　
平戸市長  様
住　　所
氏　　名　　　　　　　　    　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　　　月　　　日
（連絡先・電話　　　　　　　　　　　）

年度において、下記のとおり賞賜金の交付を受けたいので、平戸市介護職人材確保支援事業実施要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します｡

記

申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請区分	(1) 新規雇用　(2)資格加算　(3) 継続雇用　(4) 在職資格	
取得資格名及び取得日	

事業所名		
職種		
就職年月日	年　　月　　日	
勤務月数	
月数　
	
振込先（本人に限る。）	金融機関名　　　　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　	
	口座種別　　　　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　	
	口座名義（フリガナ）　	
上記については、相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
所　在　地
事業所名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

調査に関する同意書
平戸市キャリア形成推進事業賞賜金交付申請に際し、市が該当事務の為、自己の市税、
国民健康保険税、介護保険料等の滞納状況を調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名