様式第２号（第６条関係）
雇　用　証　明　書
フリガナ		
氏名	
※住民票記載のとおりに記入してください。	
住所	平戸市　　　　町　　　　　番地	
生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
採用年月日	　
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
※試用期間を設けているときは、正規職員として確定した年月日を記載してください。	
職種
（該当に〇）	１　介護職　　　２　介護支援専門員　　　３　相談員	
住宅手当	　月　額　　　　　　　　円（事業所が支給している月額）	
徴収額	　月　額　　　　　　　　円
（事業所が民間賃貸住宅を借上げ、家賃を職員から徴収しているときは、徴収月額を記載してください。）	
外国籍の方を雇用されているときは、下記のいずれかに〇をつけてください。
１　経済連携協定に基づき入国する外国人介護福祉候補者
２　在留資格「介護」の方
３　特定技能１号
４　技能実習生
５　その他（　　　　　　　　　）	
上記のとおり、正規職員として雇用していることを証明します。

　　　年　　　月　　　日

　　（事業所名）

　　（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　（所在地）

　　（担当者名・電話番号）　　　　　　　　　・