様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　　　　年度平戸市アピアランスケア支援事業補助金交付申請書兼請求書

　 平戸市長　様

　平戸市アピアランスケア支援補助金の交付を受けたいので、平戸市アピアランスケア支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり申請します。
なお、申請するにあたり、平戸市が申請者の市税等の滞納の有無に関する情報など、補助金の交付に関し必要な事項を照会・確認することに同意します。

記

申 請 者
兼
請 求 者	ふりがな		補助対象者
との続柄
※対象者が未成年の場合、
申請者は法定代理人
		
	氏　名	
			
	生年月日	　　　年　　月　　日	電話番号		
	住　所		
補助対象者	申請者と同一の場合、補助対象者欄は記載不要です。	
	ふりがな		生年月日	年　 月　 日	
	氏　名				
	住　所		
補助対象経費	医療用ウィッグ
　　　　　　　　　　　　円	購入日	医療用ウィッグ
　年　　月　　日	
	乳房補整具
　　　　　　　　　　　　円		乳房補整具
　年　　月　　日	
交付申請・請求金額	医療用ウィッグ
　　　　　　　　　　円	乳房補整具
　　　　　　　　　　　　円	
振込先
（※）	金融機関名	銀行・金庫
　農協・組合	本店・支店・本所
支所・出張所	
	預金種別	普通　・　当座	口座番号		
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義		
			
（※）振込先は、申請者本人以外の口座には振込みできません。

次のいずれにも該当する場合にのみ、補助金の交付の対象となりますので、確認の上、□にチェックをお願いします。
□ がんに係る治療を現に受けている又は過去に受けていた。
□ 過去１年以上引き続き平戸市内に住所を有している。
□ 市税等の滞納がない。
□ 過去にこの補助金の交付を受けていない。
※添付書類
(1) がん治療受診証明書（様式第２号）
(2) 医療用ウィッグ又は乳房補整具の購入に係る領収書の写し

発行責任者及び担当者
発行責任者	□請求者と同じ
□請求者と異なる（役職・氏名　　　　　　　電話番号　　　　　　）	
発行担当者	□請求者と同じ
□請求者と異なる（役職・氏名　　　　　　　電話番号　　　　　　）