様式第１号（第４条関係）

平戸市産後ケア事業利用時交通費助成金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　平戸市長　様

申請者　 住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、産後ケア事業利用時交通費助成金を申請します。
対　象　者
（産　　　婦）	ふりがな
氏　　　名		生年月日	年　 月　 日	
					
	住　　　所	平戸市	産後ケア
事業利用日　　	年　 月　 日	
			産後ケア事業利用事業所名		
所在地区及び助成額	
□ 平戸北部　3,000円　　□ 平戸中部　4,500円　　□ 平戸南部・高島　5,000円

□ 生　　月　4,500円　　□ 田　　平　3,000円　　□ 大島・度島　4,000円

□ その他　2,000円（里帰り先住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
助成額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

【振込先】
振　　込　　先	金融機関名		支店名		
	預金種別	普通・当座	口座番号								
	（カナ）
口座名義人		

※添付書類
・母子健康手帳の写し（産後ケアの記録が記載されているページ）
・口座情報のわかるものの写し（通帳等）