様式第７号（第９条関係）

平戸市地域クラブ移行支援補助金交付請求書（概算払）

金　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け平戸市指令（　　）（　　）第　　号で額の確定（交付決定）の通知があった平戸市地域クラブ移行支援補助金を、上記のとおり交付されるよう、平戸市地域クラブ移行支援補助金交付要綱第９条の規定により、請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　平戸市長　様

　　　　　　　㊞