Author: 佐々木 和博
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様式第１号（第７条関係）
平戸市高齢者世帯等省エネエアコン導入支援事業補助金交付申請書兼請求書
年　　月　　日　　
　　　平戸市長　様
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

平戸市高齢者世帯等省エネエアコン導入支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請し、及び請求します。

１　申請内容
メーカー名・型番 |
省エネ基準達成率 | ％
購入店名（市内事業者名） |
購入年月日 |

購入設置費用（Ａ）
※リサイクル料金を含む。

円

（Ａ）×補助率
（1,000円未満切捨て）

円

交付申請額（請求額） | 円
確認事項 | □ | 私は、自ら（世帯員全員を含む。）の住民情報を確認することについて同意します。
| □ | 私の属する世帯は、この補助金における高齢者世帯等に該当します。
| □ | 私の属する世帯において、これまでこの補助金の交付を受けたことはありません。
| □ | 上記エアコンは、自らが居住する市内の住宅等に設置したもので間違いありません。

２　振込先　　　　
金融機関名 |
支　店　名 |
口座の種類 | | 口座番号 |
口座名義人 | フリガナ

発行責任者及び担当者

発行責任者

□請求者と同じ
□請求者と異なる（役職・氏名　　　　　　　電話番号　　　　　　）

発行担当者

□請求者と同じ
□請求者と異なる（氏名　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　）