様式第２号（第７条、第８条関係）

平戸市やらんば市民活動サポート事業計画（実績報告）書

年　　月　　日　　
　　平戸市長　　　　　様
住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　　　印

事業対象部門		※審査の可否	１　可　　　２　否	
事業名		
目的		
事業内容		
事業実施期間	　　　年　月　日 ～　　　　年　月　日	
期待される効果		
活動（成果）指標	目標	実績	
			
申請内容の照会先	□ 代表者と同じ（以下、記入の必要はありません。）	
	担当者氏名		団体での役職		
	住所：〒　　　　　　平戸市	
	TEL		FAX		携帯		
	E-Mail		
　　添付書類　収支予算（精算）書
　（個人情報の取扱いについて）
　　※この計画（実績報告）書により収集した個人情報は、当該事務にのみ利用するものとし、それ以外の目的に利用しません。