様式第４号（第７条関係）
平戸市やらんば市民活動サポート事業補助金
団体調書【           部門】

①	体名	フリガナ	
		
②	表者の役職名
　及び氏名・会員数	フリガナ	フリガナ	会員数	
	代表者役職名	代表者氏名	
　　　　　　　　　　　名	
③団体所在地	〒	□事務所　□代表者宅	

④団体連絡先	TEL		FAX		携帯		
⑤団体ホームページ	□あり　　□なし	URL		
⑥申請内容等の照会先	□代表者と同じ（以下記入の必要はありません。）	
	担当者氏名		
	住所：〒　　　　　　平戸市	
	TEL		FAX		携帯		
	E-Mail		
⑦団体の設立年月日	団体設立
年月日		NPO法人
認証年月日		
⑧活動の分野	別表２の分野番号を記載	主分野
（１つ）		その他分野
（複数可）		
⑨団体の活動目的・目標

※団体活動を開始した理由を簡潔明瞭に記入してください。
※団体の活動目的・目標を簡潔明瞭に記入してください。		
⑩活動の内容・活動実績

※目的・目標を達成するためにどのような活動を行っているか簡潔明瞭に記入してください。		

⑪財政規模	※団体の年間支出額を、直近の収支決算書又は収支予算書より転記。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑫資金確保への取組

※この活動を計画的に実施するため、自主的な財源をどのように確保しようとしているのか、簡潔明瞭に記入してください。		
⑬継続性

※活動を継続して行うために組織的な活動ができる体制が整っているか記入してください。（役割、担い手など）		
⑭補助金の使途

※目的・目標を達成するために本補助金を使用する品目・金額等を簡潔明瞭に記入してください。		
⑮団体の特徴・PR		
（注意） 1　記載は、この様式を使用し、調書内に記載内容を収めてください。（別紙及び添付書類の提出は認めません。）
２　調書の記入又はＷｏｒｄデータ等で作成する場合の文字の大きさは１１ポイント以上でお願いします。