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例規・様式集

くらし・手続き

平戸市介護予防・日常生活支援総合事業の指定等について

介護予防・日常生活支援総合事業における「訪問型サービス」「通所型サービス」を実施するためには、平戸市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営の基準に関する規則等の規定に基づき、指定を受ける必要があります。指定申請については、下記を参考に書類を作成し、提出してください。なお、新規にサービスを開始しようとされる事業所は、申請前に長寿介護課まで事前相談を行っていただきますようお願いします。その際にはあらかじめご連絡をいただき来庁してください。

指定基準等に関する例規

 介護予防・日常生活支援総合事業実施規則RTFファイル(135KB)

 総合事業規則(別表第1・第2)エクセルファイル(26KB)

 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する規則PDFファイル(951KB)

 介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営の基準に関する規則PDFファイル(337KB)

 訪問型サービスB事業実施要綱RTFファイル(122KB)

指定申請に必要な書類について

(別添1)指定申請に係る添付書類一覧を参考に申請書類を作成してください。様式については下段に掲載していますが、様式が存在しないものは各自ご用意ください。

訪問型サービス

(別添1)指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(50KB)

(様式第1号)指定申請書ワードファイル(55KB)

(付表1-1)従前の訪問介護相当サービス・訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(58KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表ワードファイル(73KB)

(参考様式2)管理者の経歴ワードファイル(67KB)

(参考様式3)事業所の平面図ワードファイル(34KB)

(参考様式5)設備・備品等一覧表ワードファイル(40KB)

(参考様式6)随時訪問サービスの委託先ワードファイル(63KB)

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(37KB)

(参考様式9-1)介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書ワードファイル(88KB)

(参考様式9-2)役員の氏名等ワードファイル(27KB)

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書ワードファイル(63KB)

(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(H30.10.1~)エクセルファイル(135KB)

(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表エクセルファイル(134KB)

通所型サービス

(別添1)指定申請に係る添付書類一覧ワードファイル(50KB)ワードファイル

(様式第1号)指定申請書ワードファイル(55KB)

(付表2-1)従前の通所介護相当サービス・通所型サービスA事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(56KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表ワードファイル(66KB)

(参考様式2)管理者の経歴ワードファイル(67KB)

(参考様式3)平面図ワードファイル(34KB)

(参考様式5)設備・備品等一覧表ワードファイル(40KB)

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(37KB)

(参考様式8)サービス提供実施単一覧表ワードファイル(39KB)

(参考様式9-1)介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書ワードファイル(27KB)

(参考様式9-2)役員の氏名等ワードファイル(72KB)

(参考様式11)運営推進会議の構成員ワードファイル(49KB)

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書ワードファイル(63KB)

(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(H30.10.1~)エクセルファイル(135KB)

(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表エクセルファイル(134KB)

(別紙12-16)サービス提供体制強化加算に関する届出書ワードファイル(42KB)

指定更新に係る届出

介護予防・日常生活支援総合事業者の指定の有効期限は、原則、指定日(毎回の指定更新日)から6年間となります。

指定事業者は指定の有効期間満了日前に、指定の更新を行わない場合、指定の有効期間の満了に伴い、指定の効力を失うこととなりますので、指定更新手続きが必要です。

(様式第6号)指定更新申請書ワードファイル(55KB)

提出書類については、上記の指定申請に必要な書類について欄の様式を使用してください。

変更に係る届出

申請内容に変更があった場合、下記の様式と関係書類を変更が生じた日から10日以内に提出してください。

(様式第2号)変更届出書(68KB)ワードファイル(68KB)

廃止・休止・再開に係る届出

事業所の廃止・休止・再開する場合、下記の様式を提出してください。届出は、廃止及び休止の場合は、その日の1カ月前、再開の場合はその日から10日以内に提出してください。

(様式第3号)廃止・休止届出書(35KB)ワードファイル(35KB)

(様式第4号)再開届出書(33KB)ワードファイル(33KB)

(様式第5号)指定辞退届出書(34KB)ワードファイル(34KB)

 訪問型サービスB別記様式(廃止・休止届)エクセルファイル(10KB)

審査手数料

  指定新規申請 指定更新申請

訪問型サービス

通所型サービス

10,000円 7,000円

総合事業にかかるサービコード表

2018年10月利用分からのサービスコード表(平戸市)PDFファイル(223KB)

2018年9月利用分までのサービスコード(平戸市)(72KB)PDFファイル(72KB)

体制届出

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書ワードファイル(63KB)

(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表エクセルファイル(135KB)

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お問い合わせ先

福祉部 長寿介護課 介護保険班

電話:0950-22-4111

FAX:0950-22-4421

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

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