障害福祉サービスなどの各種様式
健康・福祉
障害福祉サービス・障害児通所サービスを利用する際に必要な申請書や届出書など、障害福祉サービスに関する各種様式をダウンロードできます。
障害福祉サービス
- 様式第１号 （介護給付費等）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
(47KB)及び同意書
(35KB) - 様式第8号 計画相談支援給付費支給申請書(35KB)
- 様式第2号＿（介護給付費等）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(47KB)
- 様式第3号 申請内容変更届出書（介護給付費等）(37KB)
- 様式第9号 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(37KB)
- 様式第4号 受給者証再交付申請書（介護給付費等）.pdf(42KB)
- 共同生活住居契約家賃額証明書(14KB)
- サービス利用申込書（入所施設待機用）(14KB)
- サービス利用辞退届（入所施設待機取下用）(16KB)
障害児通所サービス
- 様式第１号 （障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書）(42KB)及び同意書(35KB)
- 様式第2号 世帯状況・収入等申告書（障害児通所給付費）(39KB)
- 様式第3号 （障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書）(79KB)
- 様式第9号 （計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書）(27KB)
- 様式第4号 申請内容変更届出書(28KB)
- 様式第5号 （受給者証再交付申請書）（障害児通所給付費）.pdf(43KB)
- 様式第10号 （計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書）(40KB)
- 障害児調査票・就学時サポート調査票(44KB)
事業所向け様式
福祉部 福祉課 障害福祉班
電話：0950-22-9130
FAX：0950-22-4421
(受付時間：午前8時30分～午後5時15分まで)
