例規・様式集

平戸市介護予防・日常生活支援総合事業の指定等について

介護予防・日常生活支援総合事業における「訪問型サービス」「通所型サービス」を実施するためには、平戸市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営の基準に関する規則等の規定に基づき、指定を受ける必要があります。指定申請については、下記を参考に書類を作成し、提出してください。なお、新規にサービスを開始しようとされる事業所は、申請前に長寿介護課まで事前相談を行っていただきますようお願いします。その際にはあらかじめご連絡をいただき来庁してください。

指定基準等に関する例規

　介護予防・日常生活支援総合事業実施規則

　介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する規則

　介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営の基準に関する規則

　訪問型サービスＢ事業実施要綱

指定申請に必要な書類について

（別添１）指定申請に係る添付書類一覧を参考に申請書類を作成してください。様式については下段に掲載していますが、様式が存在しないものは各自ご用意ください。

訪問型サービス

（別添1）指定申請に係る添付書類一覧(50KB)

（様式第1号）指定申請書(18KB)

（付表1-1）従前の訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ事業所の指定に係る記載事項(58KB)

（参考様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(73KB)

（参考様式２）管理者の経歴(67KB)

（参考様式３）事業所の平面図(34KB)

（参考様式５）設備・備品等一覧表(40KB)

（参考様式６）随時訪問サービスの委託先(63KB)

（参考様式７）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(37KB)

（参考様式9－1）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書(88KB)

（参考様式9－2）役員の氏名等(27KB)

（別紙１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(63KB)

（別紙1－4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(H30.10.1～）(135KB)

（別紙１-４）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R3.4.1～)(19KB)

通所型サービス

（別添1）指定申請に係る添付書類一覧(50KB)

（様式第1号）指定申請書(18KB)

（付表2-1）従前の通所介護相当サービス・通所型サービスＡ事業所の指定に係る記載事項(56KB)

（参考様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(66KB)

（参考様式２）管理者の経歴(67KB)

（参考様式３）平面図(34KB)

（参考様式５）設備・備品等一覧表(40KB)

（参考様式７）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(37KB)

（参考様式８）サービス提供実施単一覧表(39KB)

（参考様式9－1）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書(27KB)

（参考様式9－2）役員の氏名等(72KB)

（参考様式11）運営推進会議の構成員(49KB)

（別紙１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(63KB)

（別紙1－4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(H30.10.1～）(135KB)

（別紙１-４）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R3.4.1～)(19KB)

（別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書(80KB)

指定更新に係る届出

介護予防・日常生活支援総合事業者の指定の有効期限は、原則、指定日（毎回の指定更新日）から6年間となります。

指定事業者は指定の有効期間満了日前に、指定の更新を行わない場合、指定の有効期間の満了に伴い、指定の効力を失うこととなりますので、指定更新手続きが必要です。

（様式第6号）指定更新申請書(18KB)

提出書類については、上記の指定申請に必要な書類について欄の様式を使用してください。

変更に係る届出

申請内容に変更があった場合、下記の様式と関係書類を変更が生じた日から10日以内に提出してください。

（様式第2号）変更届出書(68KB)(17KB)

廃止・休止・再開に係る届出

事業所の廃止・休止・再開する場合、下記の様式を提出してください。届出は、廃止及び休止の場合は、その日の１カ月前、再開の場合はその日から10日以内に提出してください。

（様式第3号）廃止・休止届出書(35KB)(16KB)

（様式第4号）再開届出書(33KB)(16KB)

（様式第5号）指定辞退届出書(34KB)(16KB)

　訪問型サービスＢ別記様式（廃止・休止届）(14KB)

審査手数料

	指定新規申請	指定更新申請
訪問型サービス 通所型サービス	10,000円	7,000円

総合事業にかかるサービコード表

2018年10月利用分からのサービスコード（平戸市）(223KB)

2018年9月利用分までのサービスコード（平戸市）(72KB)(72KB)

【訪問】★総合事業サービスコード【平戸市 R3.4月利用分から】【確定版】(173KB)

【通所】★総合事業サービスコード【平戸市 R3.4月利用分から】【確定版】(194KB)

【ミニデイ・介護CM】★総合事業サービスコード【平戸市 R3.4月利用分から】【確定版】(171KB)

【訪問】★総合事業サービスコード【平戸市 R3.10月利用分から】【確定版】(160KB)

【通所】★総合事業サービスコード【平戸市 R3.10月利用分から】【確定版】(194KB)

【ミニデイ・介護CM】★総合事業サービスコード【平戸市 R3.10月利用分から】【確定版】(165KB)

【訪問】★総合事業サービスコード【平戸市R6.4月利用分から】(212KB)

【通所】★総合事業サービスコード【平戸市R6.4月利用分から】(256KB)

【ミニデイ・介護ＣＭ】★総合事業サービスコード【平戸市R6.4月資料分から】(231KB)

 

体制届出

（別紙１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(63KB)

（別紙1－4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R3.4.1～）(19KB)

（別紙5-3）介護予防訪問（通所）介護相当サービス等事業者による介護予防・日常生活支援総合事業費の割引に係る割引率の設定について(44KB)

（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(54KB)

（別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書(80KB)